Τέμπη: Τα τρία σημεία που θα φέρουν την αλλαγή στη νοοτροπία της ασφάλειας

Το τραγικό δυστύχημα στα Τέμπη κατάφερε με αναπάντεχο τρόπο να αποκαλύψει τη διάτρητη όψη του πέπλου που σχετίζεται με την ασφάλεια των σιδηροδρόμων στη χώρα μας. Η καθημερινή ανάδειξη νέων επιβαρυντικών στοιχείων για εμπλεκόμενους φορείς, ανεξέλεγκτοι στη φυγοπονία τους ή στην ανικανότητα τους, δοκιμάζουν ολοένα και περισσότερο τα όρια της κοινής γνώμης. Ακόμη παραπέρα, οι ειδικοί στην ατυχηματική ασφάλεια, ίσως θεωρήσουν μάταιο να εκφράσουν επιφυλάξεις για τη σοβαρότητα αποφάσεων, επιλογών ή ενεργειών, με δεδομένη την απουσία κοινών κριτηρίων αποτίμησης στο πώς φθάσαμε ως εδώ. Παρακολουθούν, προς το παρόν στωικά, τόσο τα εμφανιζόμενα στοιχεία τα οποία εξηγούν το γιατί φθάσαμε στο τραγικό συμβάν, όσο και τα εξαγγελθέντα μέτρα τα οποία -σύμφωνα με τους εμπνευστές τους- δεν θα επιτρέψουν να συμβεί ξανά παρόμοιο ατύχημα.

Στις σχετικές αυτές εξαγγελίες, θα μπορούσε να παρατηρήσει κανείς την απουσία ενός σημαντικού παράγοντα που δεν έχει αξιολογηθεί έως τώρα επαρκώς και δεν είναι άλλος από τον τρόπο με τον οποίο θα εφαρμοσθούν τα ανακοινωθέντα μέτρα. Είναι κοινότοπη διαπίστωση πως στη χώρα μας δεν υφίσταται έλλειψη νόμων, αλλά εμφανές πρόβλημα τόσο στην εφαρμογή, όσο και στον τρόπο εφαρμογής των νομοθετημάτων και των διαδικασιών. Η σημαντικότερη δυσκολία που προβάλλει εδώ, είναι η ανάγκη δημιουργίας μιας σύγχρονης και απαιτητικής Νοοτροπίας Ασφάλειας, όταν παραέξω κυριαρχεί η κοινωνική "συμφιλίωση" με τη μετριότητα, η μικρόνοια και η "επικοινωνιακή" ψευδολογία. Αρκετοί αναρωτιούνται πώς θα γίνει πράξη η μεταστροφή της αντίληψης που υποστηρίζει ότι: η ασφάλεια κοστίζει, άρα την απορρίπτουμε ή την εφαρμόζουμε κατά το δοκούν, όταν η ίδια η πραγματικότητα μας διαψεύδει;

Αυτό που πρωτευόντως τραυματίζει την κοινωνία είναι η αδικαιολόγητη και τραγική απώλεια ανθρωπίνων ζωών. Δευτερευόντως, σε ένα άλλο, οικονομικό επίπεδο, θα πρέπει να την απασχολεί το κόστος αποζημίωσης και η απαξίωση του μεταφορικού μέσου. Επιπρόσθετα, πώς -τελικά- θα σταματήσουμε ως χώρα να διορθώνουμε το κάθε λάθος με ένα άλλο λάθος; Μια παράθεση τριών στοχευμένων ενεργειών που ακολουθεί, μπορεί να αποτελέσει σημαντικό "σταθμό αναφοράς", στον τρόπο επίτευξης των αλλαγών αυτών.

Δημιουργία Νοοτροπίας Ασφάλειας

Στο βιβλίο της "The Manager As Change Leader", η Ανν Γκίλεϊ, παρουσιάζοντας τα σημαντικότερα ευρήματα τα οποία επιδρούν σε μία δομική αλλαγή, καταλήγει στο ότι από το σύνολο των πρωτοβουλιών σε έναν οργανισμό, ένα ποσοστό 50 έως 75 τοις εκατό, αποτυγχάνουν να γίνουν αποδεκτές. Στο σύνολο μάλιστα των προσπαθειών που γίνονται αποδεκτές, λιγότερο από το 40 τοις εκατό παράγουν θετικά αποτελέσματα. Είναι λοιπόν εμφανές ότι για κάποιον που θα επιχειρήσει μια αλλαγή στο σύστημα των μεταφορών, αυτό θα είναι ένα σύνθετο και ιδιαίτερα δύσκολο επίτευγμα. Αυτός είναι και ο λόγος που οι διοικούντες τον οργανισμό, οφείλουν να γνωρίζουν ενδελεχώς το έργο της "Διαχείρισης της Αλλαγής". Να καθοδηγήσουν δηλαδή την αλλαγή νοοτροπίας του οργανισμού τους, με απώτερο σκοπό να τον καταστήσουν βιώσιμο στο μέλλον. Ειδικότερα στο αρχικό στάδιο, ο Διευθύνων οφείλει να έχει συνειδητοποιήσει ότι η εφαρμογή της όποιας αλλαγής θα αντιμετωπίσει σθεναρή αντίσταση από τον ίδιο τον οργανισμό. Αυτό οφείλεται κυρίως στο ότι το κάθε σύστημα -ιδιαίτερα των μεταφορών- λόγω των ισχυρών εσωτερικών συνεκτικών δεσμών του, θα προσπαθήσει αρχικά να διατηρήσει τη συνοχή και τη σταθερότητά του. Ο ίδιος ο θεσμός δηλαδή θα θεωρήσει ως Απειλή την οποιαδήποτε αλλαγή στις δομές ή στον τρόπο λειτουργίας του.

Επιπλέον, η πλειονότητα των μελετών που αφορούν στην αξιολόγηση εφαρμογής των συστημάτων διαχείρισης ασφάλειας στις μεταφορές, εξάγουν το συμπέρασμα ότι η "γενική στάση" που τηρεί το προσωπικό απέναντι στην ασφάλεια, είναι ο καθοριστικότερος παράγοντας δημιουργίας συμβάντων και ατυχημάτων. Πιο ειδικά, αυτή η "γενική στάση" επηρεάζεται από συγκεκριμένους παράγοντες, όπως: η πολιτική της εταιρείας, τα προσωπικά χαρακτηριστικά κάθε ατόμου, το ποσοστό αποδοχής ευθυνών λόγω της θέσης του, ο βαθμός που εφαρμόζονται οι κανονισμοί ασφάλειας, η κατάρτιση του προσωπικού και τέλος, η κατάσταση του υλικού που χρησιμοποιεί. Το σύνολο των παραγόντων αυτών επηρεάζει τη δημιουργία και μετάδοση ενός πνεύματος "ανησυχίας" και "εγρήγορσης" μέσα στον οργανισμό.

Δημιουργία Ανεξάρτητης Αρχής Ασφάλειας Μεταφορών και Διερεύνησης Ατυχημάτων

Είναι πλέον διεθνώς αποδεκτό ότι ο όρος "Ασφάλεια", στο πεδίο των μεταφορών έχει την ίδια σημασία. Η διαχείριση του ρίσκου, η συνεργασία των πληρωμάτων, η νοοτροπία, οι διαδικασίες ανάγκης και αντιμετώπισης κινδύνων δεν λειτουργούν με ξεχωριστούς κανόνες σε ένα πλοίο, αεροσκάφος ή τρένο. Τρανή επιβεβαίωση αποτελούν οι διερευνήσεις σε ατυχήματα, όπου προκύπτει πως παράγοντες όπως η απόσπαση προσοχής, η κόπωση, η ελλιπής εκπαίδευση, οι καιρικές συνθήκες, συναντώνται και στις τρεις κατηγορίες διερεύνησης ατυχημάτων χωρίς εξαιρέσεις. Στη διεθνή πρακτική, οι τρεις αυτοί πυλώνες των μεταφορών, αεροπορία, ναυτικό και σιδηρόδρομος, είναι ενοποιημένοι και σε αρκετές περιπτώσεις περιλαμβάνουν και τις οδικές μεταφορές. Στην περίπτωση της χώρας μας, θα τολμούσε κανείς να ισχυριστεί ότι υφίσταται μια παράξενη διάκριση διερεύνησης των ναυτικών ατυχημάτων με εποπτεύων το Υπουργείο Εμπορικής Ναυτιλίας και Νησιωτικής Πολιτικής αντί του Υπουργείου Υποδομών και Μεταφορών, με το εξής παράδοξο: το προσωπικό του Λιμενικού Σώματος διενεργεί διερευνήσεις στα ναυτικά ατυχήματα όπου εξετάζει την ορθότητα έκδοσης των πιστοποιητικών, την ίδια στιγμή που προσωπικό του Λιμενικού Σώματος, ασκώντας τα καθήκοντα και τις αρμοδιότητες που προβλέπονται για την επιθεώρηση και πιστοποίηση των πλοίων, εκδίδει τα ανάλογα πιστοποιητικά.

Απορίας άξιο πώς τελικά ο ελεγχόμενος καταφέρνει να είναι συνάμα και ελεγκτής και πώς εξασφαλίζεται η ακεραιότητα και διαφάνεια της τελικής έκθεσης. Η δημιουργία μιας -πραγματικά- ανεξάρτητης αρχής Ασφάλειας Μεταφορών και Διερεύνησης Ατυχημάτων, όπου θα περιλαμβάνει όλες τις μεταφορές, στελεχωμένη μόνιμα με εξειδικευμένο προσωπικό το οποίο δεν θα έχει ουδεμία έμμεση ή άμεση διοικητική εξάρτηση από έτερο οργανισμό, φαντάζει σαν μια ιδιαίτερη δύσκολη λύση μέσα στην ελληνική πραγματικότητα.

Τακτική Εκπαίδευση στην Ασφάλεια και Αναγνώριση κινδύνων

Οι περισσότεροι που σχετίζονται με την ασφάλεια των μεταφορών, γνωρίζουν ότι οι νεοεισερχόμενοι, σε μια νέα θέση, συχνά βρίσκονται σε μια κατάσταση "αυξημένης ευαισθητοποίησης". Βρίσκονται δηλαδή σε μια συνέγερση τόσο για την προσωπική τους ασφάλεια, όσο και από έτερους κινδύνους στον εργασιακό τους χώρο. Αυτό σύμφωνα με τους ειδικούς, συμβαίνει επειδή τα άτομα αυτά, δεν έχουν ακόμη ενσωματώσει τον όποιο εφησυχασμό -μέσω της εμπειρίας- από την εργασία τους. Θεωρητικά, φαίνεται λογικό. Πρακτικά όμως, ο εφησυχασμός οδηγεί σε ατυχήματα. Στην περίπτωση των Τεμπών διαφαίνεται το ακριβώς αντίθετο. Η απειρία φάνηκε να ταυτίστηκε με τον εφησυχασμό και την υπερ-εμπιστοσύνη της χρόνιας πρακτικής και αυτό είναι κάτι που πρέπει να έχει υπόψιν του ο διερευνητής του δυστυχήματος. Αξίζει να διερωτηθεί κανείς για την ποιότητα και την αξιολόγηση της παρεχόμενης εκπαίδευσης πέρα από την προσωπική στάση που επέδειξε ο μοιραίος χειριστής του συστήματος.

Με βάση τα όσα αναφέρθηκαν, οδηγούμαστε στο συμπέρασμα ότι η αντιληπτική μας ικανότητα, είτε από απειρία, είτε ακόμη και από υπερεμπιστοσύνη, μπορεί να μας παρασύρει σε έναν επικίνδυνο εφησυχασμό, όπου ναι μεν αισθανόμαστε ασφαλείς, αλλά στην ουσία είμαστε εκτεθειμένοι σε άμεσο κίνδυνο. Η επαναφορά στα ασφαλή όρια της συνέγερσης, θα γίνει απότομα μετά από ένα τραγικό ατύχημα ή σοβαρό συμβάν. Πριν συμβεί αυτό, κρίνεται αναγκαία μια τακτική εκπαίδευση, ανάλυση των μικρών συμβάντων και η επικοινωνία τους μέσα στον οργανισμό, επαναρυθμίζοντας έτσι την ευαισθησία του προσωπικού σε θέματα ασφάλειας, χωρίς να χρειάζεται να προηγηθεί κάποιο ατύχημα.

Συμπερασματικά, θα τολμούσε κανείς να ισχυριστεί ότι στο νοσογόνο πρόβλημα της ελληνικής κοινωνίας, στη σύγχυση του πραγματικού με το φαντασιώδες, απαιτούνται ρηξικέλευθες τομές, ιδιαίτερα στην τραγική αυτή συγκυρία. Το προσκάλεσμα μεσσιανικών ειδημόνων από το εξωτερικό, φαντάζει ως δυνατή επιλογή, αλλά όχι απαραίτητα ολοκληρωμένη. Πέρα από την εφαρμογή και την ενσωμάτωση τεχνολογικών λύσεων στις μεταφορές, θα πρέπει να κατηγοριοποιηθεί το σύνολο των ανθρωπίνων λαθών και να αναλυθούν τα αίτια που οδήγησαν τον άνθρωπο στο να τα πράξει. Αυτή είναι άλλωστε και η προσέγγιση της διεθνούς πρακτικής στην ασφάλεια, με τον όρο "ΤΕΜ-Threat Error Management". Υποχρεούμαστε επιτακτικά λοιπόν να επανεξετάσουμε τη Νοοτροπία Ασφάλειας σε διαφορετική βάση, ως προστάτη και όχι ως αντίπαλο που μας περιορίζει. Γιατί ο προστάτης αυτός είναι που έβαλε ζώνες ασφάλειας και αερόσακους στα αυτοκίνητά μας. Είναι αυτός που μας προτρέπει να προσέξουμε το κενό μεταξύ συρμού και αποβάθρας. Αυτός που μας προειδοποιεί ότι το κάπνισμα βλάπτει τους άλλους γύρω μας και δημιούργησε το ρητό:

"Εάν παρά τις ενδείξεις, πρέπει να γίνει ατύχημα για να συνειδητοποιήσεις ότι υπάρχει πρόβλημα, τότε είσαι κι εσύ μέρος του προβλήματος".